一、诊断依据按1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议,修订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》。【临床诊断依据】(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。(3)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束文阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。(4)CK—MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。 【病原学诊断依据】(1)确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。①用病毒核酸探针查到病毒核酸。②分离到病毒。③特异性病毒抗体阳性。(2)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期息儿血中特异性IgM抗体阳性。③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。【确诊依据】(1)具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~ 3周有病毒感染的证据支持诊断者。(2)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。(3)凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。(4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。【分期】(1)急性期:新发病,症状及检查阳性发现明显且多变,一般病程在半年以内。(2)迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上。(3)慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程在1年以上。 二、与诊断与疗效观察有关的各项检查【出、入院检查】(1)常规心电图、运动试验、心得安实验、阿托品试验、综合心电图、动态心电图、心电监护,根据病情选用(2)心肌酶、心肌肌钙蛋白(3)CVB-IgM(4)UCG或X线胸片(5)其他科研方面的检查【疗程中检查】(1)运动试验,每周1次,用于心电图不典型病例(2)心电监护,每2周1次,用于有典型心电图改变病例三、中医辨证论治方案【热毒侵心型】1、症状描述:近期有温毒感染史及或感染症状,低热不退或反复发热,咽痛、咳嗽、皮疹、肌痛,伴有乏力,气短,心悸等症,舌红绛,苔薄黄,糙,脉弦数或滑数,病程多在一个月之内,一般不超过三个月,常为心肌炎急性期,若因反复感染导致病情迁延者,亦可考虑本型。辨证要点为:一是有明显的热毒证候表现者;二是急性期病程较短、仅有咽红者。2、治疗方案(1)中药汤剂(清心)(2)通脉合剂(3)莪术油,或穿琥宁静滴(4)伴乏力、体虚易感者,加黄芪穴位注射【气阴虚损型】1、症状描述:面色苍白,明显乏力,胸闷气短,心前区不适,心悸多汗,食欲不振,烦躁等,舌红少苔,脉虚数或弦细无力,病程多数逾三个月,常为心肌炎急性期或迁延期。辨证要点为:以乏力、心悸、头晕为主,无明显的热毒证候表现。2、治疗方案(1)中药汤剂(益气养阴)(2)通脉合剂(3)生脉注射液静滴(4)黄芪穴位注射(5)疗程中复感热毒者,结合热毒证方案。【心脉瘀阻型】1、症状描述:面色苍白或黯滞,心前区不适或疼痛,心悸怔忡,胸闷气短,乏力盗汗,舌紫黯或有瘀斑,苔薄白,脉弦细或结代,病程多数在半年以上,常为心肌炎迁延期,若有明显心脏扩大并符合主症表现时,虽病程不足半年亦应考虑本型。辨证要点为:以心痛、或心脏扩大为主,病程较长。2、治疗方案(1)通脉合剂或中药汤剂(2)复方丹参粉针10mg/Kg/d静滴(3)伴乏力、体虚易感者,加黄芪穴位注射(4)疗程中复感热毒者,结合热毒证方案【痰气郁阻型】1、症状描述:以喘大气为主,可伴心前区不适或疼痛,心悸,乏力等,苔薄白,脉弦或细,常出现在感染性疾病之后,常为疑似心肌炎。辨证要点为:以喘大气为主,病程长短不一。2、治疗方案(1)中药汤剂(宽胸理气)(2)通脉合剂(3)选用莪术油、穿琥宁、黄芪注射液、生脉注射液、复方丹参粉针等静滴(4)伴乏力、体虚易感者,加黄芪穴位注射【心阳衰脱型】1、症状描述:面色苍白或青灰,倦怠嗜卧,头晕心悸,胸闷气短,喘促浮肿,或肢冷汗出,舌质淡紫,口唇发青,脉沉细疾数或微细欲绝。病程多超过一年,常为心肌炎慢性期,但急性期暴发型病例亦可表现为此型。2、治疗方案按中西医常用方案抢救治疗
病毒性心肌炎是儿童时期一种常见疾病,它是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病, 其病理变化主要是心肌广泛或散在的细胞坏死及周围间质细胞浸润。近年来发病率在我国呈上升趋势,已成为危害人类健康的常见病。其临床以神疲乏力、面色苍白、心悸气短、肢冷多汗为特征。随着医学的不断发展,中医药对病毒性心肌炎的辨证治疗不断深入,取得了很多经验,现就中医药辨证治疗心肌炎作一概述。 一、分期辨证治疗 杨纲领[1]对小儿病毒性心肌炎进行分期辨治:①急性期:轻型,证属风热邪毒袭肺,郁而不解,内舍于心,用银翘散加减;证属湿热邪毒侵及肠胃滞留不去,上犯于心者,用甘露消毒丹加减;重型邪毒直陷心包,心阳虚脱以致亡阳,故应中西医结合进行抢救,选用参附龙牡汤。②恢复期:为正虚邪恋或正气损伤为主,正虚邪恋,若属素体湿盛,邪毒久蕴,痰热内生,留滞不去,方用栀子豉汤合半夏泻心汤;若属邪毒犯心,心气受损,血液运行不畅,用补阳还五汤加减。正气损伤,若气阴两亏,方用生脉散合炙甘草汤;小儿脾常不足,邪毒犯心,易累及脾胃,方用归脾汤加减;若久病及肾,心肾阴虚,用真武汤加减。③后遗症期:多用益气活血或温通心阳之法,可选用麻黄附子细辛汤加桂枝、丹参、瓜蒌等。 袁美凤[2]辨证与辨病相结合,急性期邪毒侵心,以邪实为主,故以清热解毒,宁心复脉为基本治法,方药常选银翘散、葛根芩连汤等;恢复期外邪渐解,以正虚为主,方药常选生脉散、炙甘草汤、天王补心丹、归脾汤和四君子汤等;迁延期,由气及血,气阴两虚兼有余邪留伏,用血府逐瘀汤、半夏泻心汤等;慢性期阴阳气血俱虚,累及他脏,治疗当治心而不限心,调整脏腑气血阴阳,活血通脉,同时因体质虚弱,卫外不足,常易复感外邪,致阴阳本虚、邪热外侵、痰瘀内阻的复杂局面。又当急则治标,或标本兼顾。 张淑英等[3]认为急性期外感风热、侵犯心肺证,治以辛凉解表、清热解毒,方用银翘散加减;湿热内侵,损及胃肠证,治以清热利湿,方用葛根芩连汤加味。恢复期营卫气虚证,益气固表、调和营卫,方用玉屏风散加减;气阴两虚证,滋阴益气、养心安神,用生脉散加减;心脾两虚型,治以健脾养心安神,方用归脾汤加减。慢性期气血两虚证,治以补益气血、养心安神,方用八珍汤加减;痰湿内阻证,治以健脾化湿,方用温胆汤加减;气滞血瘀证,治以行气活血通脉,方用血府逐瘀汤加减。石效平[4]等将心肌炎分为急性期和恢复期,急性期证属邪毒内蕴,治疗以清热解毒为主,佐以益气养阴,方用银翘散加减;证属心阳虚脱,治疗以益气回阳、救逆固脱为主,方用参附龙牡救逆汤加减;恢复期证属气阴两虚,治疗以益气养阴、补血安神为主,方用生脉饮合炙甘草汤加减;证属气虚血瘀,治疗以益气养心、活血通脉为主,方用补阳还五汤加减。 张国熙[5]分析了小儿病毒性心肌炎早、中、后期的病机及相关病理改变,治疗上早期邪盛正已虚,当以祛邪为主,如邪气已退,则必须扶正,佐以清理余邪;中、后期邪退正虚须益气养阴,若心阳受损,应及时温补心阳,甚则回阳救逆;病久瘀血郁于脉络则应补气活血以使心脉正常运行。 王兰[6]亦将病毒性心肌炎分为三期治疗,初期为邪毒舍心,起病在10天之内,治则辛凉解毒、调和营卫,方用解毒汤加味(板蓝根、麦冬、银花等);中期属气阴两虚,起病10天以上,治以益气养阴,兼活血化瘀,方拟生脉散加味(红参、丹参、红花等);后期宜温阳益气、养心安神,方选养心复脉汤(红参、麦冬、生地等)。治疗56例,总有效率95%。 方纪根[7]参照1999年提出的“病毒性心肌炎诊断(修订草案)”临床分期,急性期热毒侵袭证,药用金银花、连翘、板蓝根、大青叶、牛蒡子、芦根、荆芥、藁本、桔梗竹叶、甘草;热毒夹湿证,药用葛根、薏苡仁、黄连、黄芩、栀子、藿香、佩兰、白豆蔻、杏仁、竹叶、丹参、川芎。恢复期:气阴两虚证,药用黄芪、熟地黄、玉竹、黄精、当归、人参、麦门冬、五味子、柏子仁、龙齿;心脾两虚证,药用黄芪、党参、白术、茯苓、小麦丹参、龙眼肉、当归、酸枣仁、远志、甘草。临床治疗60例,总有效率96.7%。 张惠芳[8]认为,小儿病毒性心肌炎应根据阴阳、寒热、急缓、年龄不同而制订不同的治疗方案,急性期:证属风热邪毒客于心脉者,治疗多以清热解毒、养心祛邪为重,方用银翘散加减;证属热毒之邪损伤心脉者,治以清热解毒、透邪清心为主,方用葛根芩连汤加减,亦可静脉输注中药制剂,效果更好;恢复期和迁延期:证属气阴两虚者,方用生脉散或当归补血汤加减,以补气养阴、养心补血为主;证属心脾两虚者,方以四君子汤或归脾汤加减,以补益心脾、益气升阳为主。 白恒蔓等[9]认为病毒性心肌炎早期应用银翘散加减;中期热入心营,热伤心阴者应用犀角地黄汤加减;恢复期应用归脾汤加减;其收治70例患儿,再配合西药常规治疗的基础下,应用中药治疗,结果显效率总有效率为98.78%。 二、分型辨证治疗 马红彪等[10]以中药为主辨证治疗小儿病毒性心肌炎30例,分热毒侵心型:药用黄芩、连翘、蒲公英等;气阴两虚型:药用党参、麦冬、五味子等;气滞血瘀型:药用丹参、川芎、木香等,严重心律失常加心律平和阿托品,与单纯西药治疗30例对比,治疗组有效率为90%,对照组为73%(P<0.05)。 柳月霞[11]辨证治疗小儿病毒性心肌炎 63例,热毒侵心、心阴已虚型28例,用银翘散合参麦散加减;痰湿内阻、气滞血瘀型21例,用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减;心脾两虚、阳气亏损型14例,用归脾汤合真武汤加减。结果总有效率为95.24%。 吴亮等[12]认为小儿为(稚阴稚阳)之体“病邪易传变”故将小儿病毒性心肌炎分四型施治:热毒侵心型,“治以养心安神、清热解毒”方用炙甘草汤加减;心阴(血)虚损型,“治以养阴清热、宁心安神”,方用天王补心丹加减;心阳(气)不足型,“治以益气温阳、安神定悸”方用苓桂术甘汤加味;气阴两虚型,“治以益气养阴、补血宁心”方用生脉散合炙甘草汤加减。 杨絮等[13]将病毒性心肌炎分为四型:1、气阴两虚型,2、心神不宁型,3、心脾两虚型,4、气滞血瘀型。有时1名患者同时有1~2型混合存在,但大多数为气阴两虚型。为了便于临床观察,以气阴两虚的患儿为主观察;治则:补气阴两虚,安神定惊;方选炙甘草汤加减;总选用治疗组患者200名,总有效率94%。 成淑凤[14]辨证论治30例小儿心肌炎急性期患者,邪毒内侵型11例,治以清热解毒、养心祛邪,方药:板蓝根、大青叶、银花、连翘各15g,竹叶、牛蒡子、麦冬、柏子仁、苦参各10g,薄荷、桔梗各3g,甘草6g。心血瘀阻型4例,治以活血祛瘀、调心复脉,方药:丹参、当归各15g,桃仁、红花、莪术、蚤休、川芎、栝楼、连翘各10g,半枝莲6g,羊角藤1g。阴虚火旺型9例,治以滋阴降火、养心安神,方药:沙参、女贞子、白芍各15g,阿胶、麦冬、桑寄生、黄芩、珍珠母、远志、柏子仁各10g,生甘草3g。气阴两虚型6例,治以益气养阴、养心复脉。方药:生山药20g,太子参、茯苓、黄精各15g,陈皮、山楂、麦冬各10g,五味子、炙甘草各6g,升麻3g,北五加皮1g。结果总有效率96.67%。 李淑芳[15]认为营血虚少、气阴不足是致病的主要原因,故将小儿病毒性心肌炎归纳为:1、阴虚余热型,治以补益气阴,兼清余热,方拟生脉散加减;2、气阳不足型,治以补益心气,调节营卫,方拟炙甘草汤加减;3、气阴两亏,心脾不足型,治以补益气阴,调养心脾,方药:复脉汤加减。 李卫红[16]认为分清虚实寒热,辨明阴阳气血是治疗病毒性心肌炎的关键,将病毒性心肌炎分为6型:1、邪毒侵心型,治用清热解毒法,方用银翘散加减;2、气阴两虚型,治宜益气养血宁心,方用炙甘草汤合生脉散加减;3、气滞血瘀型,治用理气活血,宁心安神法,方用血府逐瘀汤合生脉散加减;4、气虚血瘀型,治宜益气、活血、通络,方用补阳还五汤合生脉散加减;5、痰浊凌心型,治宜燥湿化痰、温通心阳法,方用温胆汤合栝蒌薤白半夏汤加减;6、心阳不振型,治宜益气温阳利水法,方选真武汤加减。 杨晓慧[17]等亦将病毒性心肌炎分为6型:1、热毒侵心型,治以清热解毒、养心安神,方用炙甘草汤加减;2、痰湿内阻型,治以清化痰湿、温通心阳,方用瓜蒌薤白白酒汤合二陈汤,或瓜蒌薤白半夏汤加味;3、心阴(血)虚损型,治以养阴清热、宁心安神,方用天王补心丹加减;4、心阳(气)不足型,治以益气温阳、安神定悸,方用苓桂术甘汤加味;5、气阴两虚型,治以益气养阴、补血宁心,方用生脉散合炙甘草汤加减;6、气滞血瘀型,治以理气活血化瘀为主,方用血府逐瘀汤加减。 史小青[18]将急性病毒性心肌炎分为3型:1、邪毒攻心、心神被扰,治疗以清热解毒、宣肺清心,方药以银翘散加减;2、湿热困扰、心神不宁,治宜清热利湿、宁心安神,方选三仁汤、甘露消毒饮;3、心阳不振、心脉痹阻,治疗宜益气温阳、活血通脉定悸,方选参附汤、血府逐瘀汤加味。 王霞[19]将病毒性心肌炎分为1、心气虚弱、心阴不足型,治当益气活血、滋阴养心,方用自拟参芪玉竹汤(黄芪、党参、玉竹、丹参、麦冬、生地、蝉蜕、酸枣仁、茯苓、炙甘草,若伴发热可加连翘、黄芩);2、心脾两虚、心血不足型,治宜健脾养心、补血复脉,方用归脾汤加减;3、心阳虚衰、心脉瘀阻型,治当温补心阳、化瘀通脉,方用自拟温阳化瘀汤(制附子、红参、红花、桃仁、水蛭、白僵蚕、全蝎、茯苓、车前子、甘草、生姜)。 戴世银[20]等将病毒性心肌炎分为1、热毒侵心型,治以清热透表、解毒护心,常用银翘散加减;2、气阴不足型,治以清热利咽、益气养阴,用加减复脉汤化裁;3、心脉瘀阻型,治以活血化瘛、通络止痛、宁心安神,用血府逐瘀汤合失笑散加减;4、痰湿内阻型,治以涤痰蠲饮、温通心阳,方用栝蒌薤白半夏汤加味;5、气血两虚型,治以益气补血、安神定志,方用归脾汤台天王补心丹加减;6、心阳虚衰型,治宜益气通阳、救逆固脱,急用参附龙牡救逆汤加减。 喻燕萍[21]使用中医药辨证治疗小儿病毒性心肌炎69例,分为风热犯心型25例,用银翘散加减;湿热扰心型8例,用葛根黄芩黄连汤;痰瘀互阻型7例,用瓜萎薤白半夏汤合桃红四物汤加减;气阴两虚型20例,用生脉散合灸甘草汤加减;心脾两虚型6例,用归脾汤加减;心阳虚弱型3例,用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减;结果总显效率81.16%,总有效率92.75%。 张卫娜等[22]收治100例病毒性心肌炎患儿,采用辨证治疗的方法:1、风热犯肺型,采用肃肺祛邪法治疗,方用银翘散加味;2、邪郁心肺型,采用清热利咽法,方用玄参升麻汤加味;3、肺窍不利型,采用疏风通窍法,方用苍耳子散加味;4、肺气不宣,俯气不通型,采用宣肺通俯法,方用宣肺承气汤加味;5、肺气不固、气阴不足型,采用益气,滋阴,护卫止汗法,方用玉屏风散加味;6、阴虚或湿热者,用当归六黄汤加味,以清补兼施;配合西医常规治疗,临床治愈90例,好转9例,无效1例,总有效率99%,病程短的2~10周,长的1~3年。 三、单方辨证治疗 杨晨等[23]在常规治疗的基础上,采用中药方剂(丹参10g,红花5g,淫羊霍5g,党参10g,当归5g)治疗75例病毒性心肌炎,与能量合剂60例(对照组)治疗的方法比较,疗程均为4周;其中患儿均属气虚血瘀证,表现为心悸、气短、乏力、胸闷、心前区不适,体征见面色苍白或晦暗,舌质淡紫,脉沉细或结或代,心动过速或过缓、早搏;结果临床疗效治疗组明显优于对照组,以急性期为著。 杨春洁[24]治疗急性病毒性心肌炎患儿70例,分为治疗组和对照组各35例,中医辨证以标实为主,属热毒攻心型;两组均给与常规治疗,治疗组加用自拟补气升脉汤(太子参10-15g、麦冬10-20g、生地8-10g、黄芩6-8g、银花10-12g、连翘10-12g、当归8 -10g、黄芪15-30g、玄参6-8g、丹参6-8g、柴胡6- 8g、川芎6-8、炙甘草2-3g),结果两组治愈率比较差异非常显著(P<0.01),总有效率比较差异显著(P<0.05),治疗组明显优于对照组。 杨春笛等[25]收治198例心肌炎患儿,中医辨证属气阴两虚、邪毒侵心型;随机分为治疗组120例,应用心保汤(生黄芪、麦冬、生地、金银花、连翘、丹皮、丹参、苦参、五味子、阿胶、炙甘草10~15g)以益气养阴,清热解毒;对照组78例,给与维生素C、维生素B1和辅酶Q10治疗;结果治疗组总有效率92.5%,对照组74.3%,单项症状及心电图的改善情况,治疗组明显优于对照组。 侣凤丽[26]收治80例小儿病毒性心肌炎患儿,均为气虚血瘀证者,证见心悸、气短、胸闷、心痛、舌淡、苔白,脉虚无力或结代或指纹黑;均给与常规治疗,治疗组50例同时给中药益气活血汤剂(丹参5g,黄芪、赤芍、当归各10g,人参6g,炙甘草5g);治疗组总有效率94%,对照组总有效率73.3%,治疗组明显优于对照组。 四、基础方辨证加减治疗 姜淑梅[27]等采用自拟益心汤治疗小儿心肌炎50例,方药组成:红参、三七、粉黄芪、麦冬、天冬、当归、川芎、丹参、砂仁、鸡内金、鳖甲、龟板、五味;心阳虚弱证加附子、桂枝或虫草,心阴不足证加栀子、黄芩,气阴两虚证加生地、沙参,气滞血瘀加赤芍、桃仁、甲珠、冬虫夏草。 崔秀川[28]将60例患者随机分为对照组和治疗组各30例,给与常规治疗,治疗组加用自拟益气养心解毒汤,组成:黄芪20 g、党参12 g、麦冬9 g、五味子10 g、白术6 g、炙甘草6 g、桂枝6 g、金银花9 g、黄芩6 g、丹参10 g、桃仁6 g、甘松6 g。加减:证见阳虚者,加仙灵脾、肉桂;阴虚甚者,加龟板、黄精;心神不宁者,加枣仁、远志;心血不足者,加大枣、桂圆、茯神;脾胃弱者,加茯苓、山药。结果治疗组总有效率96. 67%,对照组总有效率80.00%。 付新玲等[29]调肺养9心汤加味治疗小儿病毒性心肌炎36例,方药组成:辛夷10g、苍耳子10g、元参10g、板蓝根10g、山豆根5g、生黄芪15g、麦冬10g、五味子10g、丹参15g、苦参15g、蚤休15g、阿胶珠10g、生姜2片、大枣5枚。加减:临床加味:如初期见发热、微恶风寒、咽痛者加荆芥6g、薄荷10g(后下)、青果10g、锦灯笼l0g;如身热不退、心烦不已,加生石膏25g(先煎)、山栀3g;若胸闷加枳壳10g、郁金10g开胸宽中,舒畅气机;若食欲不振、大便干可加焦三仙各10g、制军l0g。后期如自汗出可加生龙骨10g、生牡蛎10g,如心肺阴虚或湿热蕴蒸、盗汗者加用当归六黄汤。 李晓贞等[30]收治48例小儿心肌炎患儿,分治疗组和对照组各24例,两组均与常规治疗;治疗组加服清热养心通脉汤(药物组成:黄芪、党参、板蓝根、丹参、蒲公英各20g,麦冬、五味子、当归、川芎、枣仁、苦参各15g),水煎服,每日1剂, 15天为1疗程。随证加减:热毒内盛型去黄芪,加金银花、生地、栀子;痰湿阻滞型加瓜蒌薤白半夏汤;血脉瘀滞型加血府逐瘀汤;心脾两虚型加归脾汤。 马淑霞等[31]治疗小儿病毒性心肌炎患儿62例,在常规治疗的基础上,其中治疗组32例给与中药以益气养阴、活血通脉,基本方:太子参15~30g,麦冬10~15g,五味子6~10g,玄参10~12g,苦参、丹参各10~15g,赤芍6~8g,远志6g,炙甘草7~9g;急性期表证明显、咽红者,加桔梗、二花、防风、板蓝根等;热毒内盛者加黄连、黄芩、生石膏、莲子芯等;早搏频繁者加苦参、炒槟榔、淫羊藿等;心动过速者加龙骨、牡蛎;心烦失眠者加栀子、酸枣仁、茯神等;心悸乏力、多汗明显者加玉屏风散。 五、中成药辨证治疗 刘弼臣等[32]运用中药调肺养心颗粒治疗小儿病毒性心肌炎60例,均为气阴两虚、瘀热阻心证,证见:感冒后出现神疲乏力、心悸、气短、自汗、盗汗,舌质暗红、苔薄、脉结代;结果总有效率95%。 王有鹏等[33]治疗病毒性心肌炎患儿心阳虚弱证120例,分为治疗组60例、中药对照组30例、西药对照组30例,分别给予羚桂龙牡颗粒(由桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、黄芪、当归、羚羊角、西洋参、炙甘草等中药组成)、柏子养心丸和维生素C,观察治疗前后血清T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)的变化,结果显示治疗组明显优于其他两组。 李安源等[34]治疗60例心肌炎患儿,均属气阴两虚证:心悸,胸闷或胸痛,气短,乏力,自汗或盗汗,舌质红,脉细数无力或结、代;治疗组30例,采用宁心颗粒(组成:党参10g,麦冬10g,五味子6g,黄芪20g,当归6g,板蓝根15g,生龙骨15g,生牡蛎15g,射干6g,丹参15g,甘草6g等,5g/包)治疗,对照组用能量合剂;治疗组总有效率为93.33%,对照组总有效率为73.33%。 孙金生等[35]选择了36例患儿口服屏风生脉胶囊治疗,均属气滞血瘀证,结果症状改善总有效率达76.4%;心电图改善总有效率达44%。 张铁等[36]运用舒心冲剂颗粒I号(蒲公英、益母草、苦参、麦冬、北沙参、蚕蜕等12味药)治疗72例患儿,中医辨证属火热扰心型,表现为心悸、胸闷、叹息、咽痛、肌肉酸痛、咳嗽或发热,舌尖红,苔薄白或黄,脉数或结代;并设对照组34例,给与西医常规治疗,治疗组总有效率为95.8%,并且病程越短疗效越好,无效病例病程均在半年左右;对照组总有效率为76.5%,治疗组与对照组对比,差异有显著性(P<0.01)。 刘斌[37]采用舒心冲剂Ⅱ号(黄芪,当归,太子参,红花,丹参,麦冬,炙甘草等)治疗恢复期小儿病毒性心肌炎(心脾两虚)127例,证见:心脾两虚,心悸不安,胸闷气短,心痛自汗,头晕乏力,面色不华,食少纳呆,舌淡有瘀斑,脉细弱或结代;结果总有效率90.55%,显著优于对照组的74.02%。 刘虹等[38]运用通脉口服液(由当归、赤芍、山楂、降香、三七、姜黄等组成)治疗小儿病毒性心肌炎心脉瘀阻证405例,另设西药对照组139例;结果中药组总有效率91.85%,总有效率79.14%。 赵彦萍[39]收治36例病毒性心肌炎,证属气阴两虚兼心脉淤阻型,分别应用稳心颗粒及玉丹荣心丸,结果心电图及临床症状改善情况,治疗组均优于对照组。 任现志等[40]采用益气活血法治疗小儿病毒性心肌炎气虚血瘀证,其中治疗组34例,给与益心合剂(由黄芪、葛根、人参、麦冬、丹参、炙甘草等组成),对照组服用1,6一二磷酸果糖口服液,结果治疗组总有效率85.3%,对照组61.8%。魏剑平[41]采用“益气养阴法”治疗小儿病毒性心肌炎迁延期60例,其中治疗组30例给与心复康口服液(由麦门冬、玉竹、五昧子、丹参、降香、大青叶、甘草等组成,每mL含生药0.3g) ,2次/d,4周为1个疗程,及参麦注射液20札加于适量葡萄糖液静脉滴注,1次/d,疗程2周;对照组用西医一般治疗方案;结果治疗组总有效率86.67%;对照组总有效率为63.33%,治疗组优于对照组,具有显著差异,P<0.05。 六、前景展望 综上所述,中医对病毒性心肌炎病因病机认识不断深化,出现了许多新治法新方药,给药途径也逐渐多样化,对提高疗效是有帮助的。由于病毒性心肌炎患者病程长短不一,临床表现较复杂,临床治疗应根据患者的具体表现,采取辨病辨证、分期分型相结合的方法,灵活运用,综合辨治,即可提高诊治率。虽然本病在辨证治疗上取得了一定的进展,但是也应该看到尚存在许多问题,如诊断标准不统一,急、慢性不分等。我们还应进一步对病毒性心肌炎的疗效评判标准的统一性、辨证分型的规范性、辨证要点的可操作性以及选方用药的规律性方面做进一步研究,以使学者临床运用有规可循、有据可依,从而进一步提高病毒性心肌炎的治愈率,使中医药在病毒性心肌炎辨治方面更加科学、规范、显效,取得更大的进展。参考文献:1 杨纲领,杨之早.小儿病毒性心肌炎的分期辨治[J],河南中医,1998,18(1):28~29.2 廖若莎,杨丽新,廖若莎.袁美凤教授治疗小儿病毒性心肌炎经验[J],中华实用中西医杂志,2005,18(16):649~650.3 张淑英,刘炳松.儿病毒性心肌炎的中医辨证治疗[J],江中西医结合杂志,2003,13(2):126.4 石效平,张知新.小儿病毒性心肌炎的中医治疗[J],中国全科医学,2002,7(5):523~524.5 张国熙.儿病毒性心肌炎证治浅识[J],中医药学刊,2005,23(4):613~615.6 王兰.辨证分期治疗病毒性心肌炎56例[J],陕西中医,1999,20(8):352.7 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咳嗽是机体的一种保护性反射,对于肃清呼吸道分泌物和无害因子有积极作用,是儿童时期呼吸道疾病的最常见症状。在成人,通常按病程可以将咳嗽分为急性(时间<3 周)、亚急性(3~8 周)和慢性咳嗽(>8 周)。在儿科,目前国内外仅对儿童慢性咳嗽出台了指南性文件,如美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》(2006)、中华医学会儿科学分会呼吸学组的《儿童慢性咳嗽诊断治疗指南》(2007)等,两者均定义咳嗽症状持续大于4周称为慢性咳嗽。可见,目前定义的儿童慢性咳嗽实际上包括了大部分成人所谓亚急性(迁延性)咳嗽在内,而急性咳嗽,在儿童时期通常还是按普通感冒、急性气管-支气管炎疾病诊断。 导致小儿咳嗽的最常见原因是普通感冒、急性气管-支气管炎等呼吸道感染性疾病。儿童慢性咳嗽,《指南》中将咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一者,称为特异性咳嗽(specific cough),而将咳嗽为主要或惟一表现、胸X线片未见异常的慢性咳嗽,称为非特异性咳嗽 (non-specificcough)。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指非特异性咳嗽,又称“狭义的慢性咳嗽”。其原因包括呼吸道感染与感染后咳嗽(PIC)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、先天性呼吸道疾病、心因性咳嗽以及异物吸入、药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽等。此外,对于儿童来说,百日咳、肺结核等传染病,也是咳嗽的发生原因。 鉴于咳嗽的病因繁杂,临床治疗咳嗽的西药也种类繁多。主要有镇咳药、祛痰药、H1和H2受体拮抗剂、抗菌药物、平喘抗炎药物(如吸入型糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱)等。 近年来,西医学对咳嗽的认识,越来越与中医观念接近。中医学认为,咳嗽的发病原因总以感受风邪为主,常兼杂寒、热、暑、湿、燥等,亦有感受时邪疫毒,而致肺失宣肃。临床辨证一般分为风寒袭肺证、风热犯肺证、痰热壅肺证、痰湿蕴肺证、肺气亏虚证与肺阴亏虚证等。
1 小儿发热的病理生理特点 小儿形体脏腑娇嫩,卫外机能不足,对外界环境适应和抗病能力均较成人差,罹患外邪之后极易出现发热,即所谓外感发热。临床之际,虽以表、热、实证为常见,但由于小儿气血未充、营卫俱弱,表邪易于内传,导致病情加剧,每易出现表里同病,或挟滞,表现为呕吐腹泻、腹胀便秘,或挟痰,表现为咳喘痰多,或挟惊,表现为高热烦躁、惊厥昏迷,变证迭现,非只一端。呼吸道传染病、肠道传染病和发疹性传染病是儿科临床上极为常见的致热病因。温病学中所谓的“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的病势变化特点也表现得更为明显。此外,由于养护失宜,脏腑功能失调,或食积化热,或热结肠壅,或湿热痹阻,或瘀血阻络,或营卫失谐等诸因素,均可导致发热迁延不愈。2 小儿发热的辨证要点小儿发热涉及的疾病范围广泛,不同的疾病有各自特定的致病因素、发生发展规律以及预后转归。同一疾病在临床上也常常表现为证侯的多样性和不确定性。不同的疾病则又可能表现为“异病同证”。因此,及早对疾病做出正确的诊断和明确的辨证是同样重要的,辨证必须与辨病结合。对于小儿发热的临床辨证,应注意两点,一是鉴别分析热型;二是鉴别分析伴发的症状。2.1鉴别分析热型2.1.1.发热恶寒: 疾病初期发热与恶寒并见,常提示表证发热,为邪正交争,病在肺卫的浅表阶段,以风寒表证和风热表证为常见。恶寒的轻重是二者的鉴别重点。婴幼儿不能表述恶寒,若高热而面色不红或反显青黄,或喜人偎抱,或毛囊粟起,或无汗伴而手足不温、呕吐、腹胀、腹泻等症,常可有助于风寒表证的诊断。风热表证初起,虽然可见短暂恶寒,但面色多赤。手足不温也可见于持续高热“热深厥深”者;面色青黄必须结合体质考虑,并应注意有无惊风或心阳虚衰的征兆。2.1.2寒热往来:疾病初期或迁延数日,发热与恶寒在一日内多次交替出现。常提示病邪已渐深入,尚处于表邪未罢,里证未成的过渡阶段,证属“半表半里”或“邪伏膜原”。2.1.3.壮热:多为高热持续不退,迁延数日,不恶寒反恶热,或热型弛张,或热势稽留。常提示或为肺、胃气分实热证,或为胃肠的积热实证,或为湿热痹阻经络,或为湿温阻遏三焦,或为暑热蕴蒸气分,或为邪热枭张的气营两燔证。 2.1.4.潮热:发热起伏,来去有定时。午后至傍晚潮热者,宜区分肺热与阴虚证的不同;傍晚的“日哺潮热”若有多汗、口渴、腹满痛、便秘,则常为“胃家实”证。 2.2鉴别分析伴发症状 2.2.1.伴发咽喉红肿疼痛,或鼻阻气促、咳喘痰鸣诸症,常提示为邪在肺卫的风热表证,或为肺失肃降、气逆痰壅的肺热实证。 2.2.2.伴发口臭纳呆、腹满胀痛、便秘腹泻诸症,常提示为胃肠积热的中焦实证。2.2.3.伴发惊惕、烦躁、惊风,时极易因为而发生,多由于热势枭张,热极动风肝经实热;若有囟填、呕吐、头疼、嗜睡、谵语、昏迷、肢瘫或反复痉厥,则多因温毒深陷营血,涉及心肝两经。2.2.4.伴发皮疹时,要根据发热与皮疹的关系,鉴别常见的发疹性传染病、药疹或热入营血时发生的出血性斑疹。在中医临床上,皮疹的形态性状常作为选择治疗方药的重要依据,如皮疹形小色红为风热在肺,治宜清宣透发;斑疹形大色赤为毒热在胃,治宜清热化斑;斑疹形大密集且疹色赤红,则为温病重证毒热内陷、燔烁营血,治宜清营凉血、化瘀消斑。3 小儿发热治疗方法3.1辛温解表法:适用于秋冬季节或初春乍暖还寒之际外感风寒,病在肺卫的表证。临床常用方有三。一是葱豉桔梗汤加味方,为辛平微温的轻剂,可用于冬春季节普通感冒发热,病情轻微且无里证者,原方加芥穗、白芷更助疏散风寒,可缓解鼻塞头痛等症。二是杏苏散加味方,原方为辛温平剂,加葛根、黄芩、芥穗、薄荷兼有宣肺理脾的功效,用于治疗风寒外感伴有肺失宣肃而咳,伴脾胃不和便稀者,较为适宜。三是荆防败毒散,为辛温重剂,可用于较大儿童秋冬季节身热无汗,恶寒体痛的外感风寒重证。另外,小儿风寒在表极易内传化热,或因素有内热复感风寒,从而形成“外寒内热”之证,此时可在相应方剂中适量加入连翘、黄芩、栀子或生石膏,可收表里双解之效。3.2辛凉解表法:适用于四季外感风热的肺卫表证。举凡上呼吸道感染、多种发疹性传染病的初期需要清解透发者均可治从此法。常以银翘散,桑菊饮等方加减。鉴于辛凉解表法的适用范围广泛,临床之际不能刻舟求剑,必须依据不同疾病和病情需要灵活选方化裁。例如以扁桃体炎、咽炎、喉炎为主时,可以银翘散为主方加生地、元参、射干、果榄、蝉衣清热利咽;烂喉丹痧加大青叶、生石膏、知母、丹皮清热透疹,凉血化斑;腮腺炎或淋巴腺炎加柴胡、殭蚕、生石膏、公英、蚤休、山慈菇、浙贝母,或宗李东垣《普济消毒饮》化裁,清热解毒,散结消肿;肺热痰盛、咳嗽喘促,可宗桑菊饮或银翘散加黛蛤散、前胡、瓜蒌、浙贝母、枳壳、炙麻黄、生石膏,宣肃肺热、化痰止咳;小婴儿烦躁惊悸或高热痉厥,可加钩藤、殭蚕、羚羊角,或另服紫雪散、泻青丸,清热镇痉熄风,或加针点刺十井、十宣以宣泄身热。3.3和解清热法:适用于外感表证失于疏解,内传少阳的半表半里证,湿蕴热郁邪伏膜原证,或表邪未解里证已成的表里合病。症见迁延数日高热不退,汗出身热不解或寒热往来者。临床常用大柴胡汤加味,以《伤寒论》大柴胡汤加赤芍、厚朴、知母、青蒿、芥穗、薄荷组成。本方具有和解清热、表里双解的功效,临床用于发热迁延时日,表邪未解里实已成,多有退热卓效。3.4和中清热法:适用于外感表证内兼食滞,胃肠型感冒及肠道感染初期。临床常用经验方藿连保和汤,以保和丸加藿香、黄连、厚朴、枳壳、芥穗、薄荷,可用于外感夹食或宿食中阻的发热呕吐。如为夏秋季节外感风寒,湿郁中阻,胃肠不和而证见发热恶寒、呕吐腹泻、腹胀腹痛者,可用藿香正气散加味,即原方加葛根、黄连、干姜、焦三仙;属于夏秋季节湿热蕴郁、表里俱病的肠道感染初期者,常用葛根芩连汤加味,原方加藿香、厚朴、半夏、茯苓、白术、焦三仙、芥穗、薄荷、六一散。凉膈散加味(加厚朴、焦槟榔、芥穗、焦三仙。本)重在清热泻实,适用于表邪内传化热,里实已成而表邪未净的表里合病。3.5清暑化湿法:适用于濡暑盛夏之季暑热夹湿、蕴结气分的暑证或湿温证。临床常用陈宝义经验方暑热宁合剂,该方由新加香薷饮加银花、大青叶、藿香、豆豉、半夏等组成,对于夏季暑热伤表、身热无汗者,每获良效。甘露消毒丹也是临床常用方,适用于湿邪弥漫三焦、湿热并重的湿温证。应用时,常去木通以免药液太苦不利患儿接受,加杏仁、栀子以宣肺并清六经郁热。3.6清气泄热法:适用于表邪已解,邪热壅郁肺胃的气分热证。可见高热不退,烦躁,口渴欲饮,汗出身热不减,面赤舌红,苔白或黄厚,脉滑数。治疗以辛凉重剂清气泄热为主。临床常用银翘白虎汤加减。该方为银翘散与白虎汤合方,用于邪在肺胃的气分实热证,表邪已解或表邪未净均可使用。经验方加味玉女煎(玉女煎与桂枝芍药知母汤合方),临床常用于治疗湿热稽留关节,热痹而身热持续不退者,用以滋阴清热、宣痹通络。3.7凉肝清热法:适用于表邪内传,涉及心、肝二经或表证未解内兼肝胃实热证,可见发热日久不退,或以夜热为主,夜卧不宁,烦躁惊惕,痉厥抽搐等。临床应用加味泻青汤(《小儿药证直诀》泻青丸加黄芩、芥穗、殭蚕、甘草)。该方具有解表清热、凉肝镇惊的功效,用于外感风寒、内兼里热,或肝经实热所致的发热惊风。3.8清营透热法:适用于温毒内传,气营两燔或热入营血证。临床多以清瘟败毒饮、清营汤加减。清瘟败毒饮用于气营两燔证,治疗重在清气凉营;清营汤用于热入营血证,治疗重在清营凉血;临床治疗时,若高热不退、痉厥抽搐,可加紫雪散、安宫牛黄丸。
儿童甲型H1N1流感属于中医“温病”范畴,病因为感受疫毒时邪(甲型H1N1流感病毒)所致。疫毒时邪是一类具有较强传染性的病邪,其引发的疾病有起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点。小儿之体为“稚阴稚阳”,形气未充,御邪能力较弱,加之寒暖不能自调,较成人更易为疫毒时邪所伤,为本病的易感群体。一旦发生,又易于在儿童中相互染易,造成疫病的流行。本病病位以肺经为主,可涉及胃肠、心、肝等。病机传变迅速,轻症邪从口鼻而入,首先犯肺,肺气失宣,卫气被遏,可出现肺卫见证;重症迅速传入肺经气分,气机不利,痰阻气道,出现热毒闭肺或毒盛气营的病理机转;危重者心阳虚衰、邪陷肝经,出现神志和动风的危重证候;恢复期多表现为余邪未尽,气阴两伤。在卫生部办公厅印发《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》和国家中医药管理局制定《甲型H1N1流感中医药预防方案(2009版)》的同时,中华中医药学会儿科专业委员会组织有关专家,在总结前一阶段中医药防治儿童甲型H1N1流感经验的基础上,研究制定了《儿童甲型H1N1流感中医药防治方案(试行)》,供各地在儿童甲型H1N1流感防治工作中参考。一、预防(一)生活起居预防1.保持手部清洁,并用正确方法洗手。尽量避免手部接触眼睛、鼻及口。2.“虚邪贼风,避之有时”根据气温变化,及时增减衣服,尤其注意防止汗出当风,避免忽冷忽热。3.保持室内通风,让空气流动,以减少病毒传播的机会。4.尽可能减少去人群密集公共场所活动,特别是新生儿尽量应该呆在家里,减少或避免外人来家探视。加强体育锻炼,提高儿童自身抵抗力。5.注意个人防护。儿童和家长均应该注意及时佩戴口罩。6.充分休息,保证睡眠充足,减少学习压力。尤其是初三、高三的学生,更应注意劳逸结合。“精神内守,病安从来”,保持儿童良好精神情绪,调整好心态。7.注意为居住环境消毒。勤做家居卫生,特别是注意给孩子的玩具消毒。8.打喷嚏或咳嗽时用纸巾遮住口鼻,不随地吐痰。9.远离发烧、咳嗽病人。避免接触流感样症状或肺炎等呼吸道病人,避免交叉感染。10.发烧时尽早求医。有呼吸道感染症状或发烧时,应戴上口罩,并尽早求医。若出现流感症状,切勿上学或上幼儿园。(二)饮食预防“食饮有节”,饮食要以清清淡而有营养为原则,适量多食含蛋白质的食品和新鲜蔬菜水果,少食油腻、粘滞、腥荤、辛辣等剌激性食物,保持大便通畅。(三)药物预防1.银花、连翘、野菊花、大青叶、鱼腥草各10g适应人群:健康儿童。煎服方法:每日1付,清水煎。早晚各一次,3~5付为宜。2.黄芪6g、白术6g、防风6g、连翘6g适应人群:气虚质儿童。平素体弱易感,自汗多,面色少华,纳呆食少,便溏。煎服方法:每日1付,清水煎。早晚各一次,3~5付为宜。3.连翘10g、黄芩10g、薄荷6g、大黄3g、玄参6g适应人群:内热质儿童。平素易“上火”者,咽红、大便干、口臭、纳呆。煎服方法:每日1付,清水煎。早晚各一次,3~5付为宜。4.藿香6g、苏叶6g、白豆蔻6g、莱菔子10g适应人群:痰湿质儿童。形体偏胖,肌肉松软,平素易患感冒咳嗽,痰多,或素有哮喘,或易食积湿阻脾胃,胃纳呆滞、便溏。煎服方法:每日1付,清水煎。早晚各一次,3~5付为宜。5.服用中药预防感冒需要注意事项:①儿童应在医师的指导下服用;②预防感冒的中药不宜长期服用,一般服用3~5天;二、诊断参照卫生部办公厅印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》执行。(一)临床表现和辅助检查潜伏期一般为1-7天,多为1-3天。1.临床表现。通常表现为流感样症状,包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状,无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重,呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。2.实验室检查。(1)外周血象检查:白细胞总数一般不高或降低。(2)血生化检查:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。(3)病原学检查:①病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,结果可呈阳性。②病毒分离:呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。③血清抗体检查:动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。3.胸部影像学检查。合并肺炎时肺内可见片状阴影。(二)诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查,早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。1.疑似病例。符合下列情况之一即可诊断为疑似病例:(1)发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触,并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下,诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者;与患者共同生活;接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。(2)发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区,出现流感样临床表现。(3)出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况,在条件允许的情况下,可安排甲型H1N1流感病原学检查。2.临床诊断病例。仅限于以下情况作出临床诊断:同一起甲型H1N1流感暴发疫情中,未经实验室确诊的流感样症状病例,在排除其他致流感样症状疾病时,可诊断为临床诊断病例。甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例,经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。在条件允许的情况下,临床诊断病例可安排病原学检查。3.确诊病例。出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果:(1)甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法);(2)分离到甲型H1N1流感病毒;(3)双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。(三)重症与危重病例1.出现以下情况之一者为重症病例:(1)持续高热>3天;(2)剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;(3)呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;(4)神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;(5)严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;(6)影像学检查有肺炎征象;(7)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;(8)原有基础疾病明显加重。2.出现以下情况之一者为危重病例:(1)呼吸衰竭;(2)感染中毒性休克;(3)多脏器功能不全;(4)出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。三、临床治疗(一)轻症1.风热犯卫证候:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,头痛鼻塞,无汗。舌红,苔薄黄,脉浮数。治法:疏风清热。方药:银翘散加减。常用药:银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桔梗、枳壳、豆豉、柴胡、黄芩、荆芥穗、芦根、生甘草。加减:咳嗽重者,加前胡、枇杷叶;痰稠色黄加瓜蒌皮、黛蛤散;大便秘结加生大黄;伴抽搐者加钩藤、僵蚕;伴寒邪者,合柴葛解肌汤。常用中成药:银翘解毒颗粒、双黄连类、清开灵颗粒、金莲清热颗粒等。2.湿热阻遏证候:发热,头身困重,汗出不畅,倦怠乏力,伴见恶心、呕吐,腹痛,便溏不爽,纳呆,口干不欲饮,舌苔厚腻,脉濡数。治法:芳香宣化。方药:藿朴夏苓汤或三仁汤加减。常用药:藿香、厚朴、法半夏、茯苓、羌活、黄芩、杏仁、佩兰、青蒿、连翘。加减:湿热并重者,甘露消毒丹加减。(二)重症1.热毒闭肺证候:高热气促,咳嗽频作,甚则胸痛,咯吐黄痰,躁扰不安,口唇紫暗,口干口渴,大便干结,小便短黄,舌红苔黄腻,脉滑数。治法:清热宣肺,化痰平喘。方药:麻杏石甘汤加味。常用药:麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、蚤休、鱼腥草、虎杖、苏子、葶苈子、法半夏、甘草、生大黄、丹皮、青蒿。加减:胸痛咳嗽痰多加瓜蒌皮、黛蛤散、浙贝母,或服鲜竹沥、猴枣散。腹胀便结加枳实、元明粉。常用中成药:小儿肺热咳喘口服液、莲花清瘟胶囊、痰热清注射液、清开灵注射液等。2.毒盛气营证候:高热,口渴,咳嗽,烦躁不安,甚者神昏谵语。舌质红绛,苔黄,脉细数。治法:清气凉营。方药:清瘟败毒饮常用药:水牛角、生地、丹皮、赤芍、生石膏、知母、栀子、黄芩、黄连、连翘、桔梗、竹叶、玄参。常用中成药:热毒宁注射液、安宫牛黄丸、紫雪散、醒脑静注射液等。3.西医治疗(1)对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例,感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。(2)开始给药时间应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)。(3)年龄<5岁的儿童(特别是2岁以下婴幼儿)、肥胖儿童(体重指数≥40危险度高,体重指数在30-39可能是高危因素)和有支气管哮喘、肾病等慢性基础病史患者,为较易成为重症病例的高危人群。对于这些病例,一旦出现流感样症状,不一定等待病毒核酸检测结果,即可开始抗病毒治疗。(4)用量用法:奥司他韦:体重不足15kg者,予30mgb.i.d.;体重15~23kg者,予45mgb.i.d.;体重23~40kg者,予60mgb.i.d.;体重大于40kg者,予75mg b.i.d.。疗程为5天。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液。扎那米韦:用于7岁以上儿童,用量为10mg,吸入 b.i.d.,疗程为5天。(三)危重症对于临床中出现心力衰竭、呼吸衰竭、感染中毒性休克、多脏器功能不全、出现其他需进行监护治疗的严重临床情况时,宜在西医急救处理的基础上,采用以下方法治疗。1.心阳虚衰证候:突然面色苍白,口唇肢端青紫发绀,呼吸困难加重,额汗不温,四肢厥冷,烦躁不宁,右胁下肝脏肿大,舌淡紫,苔薄白,脉微欲绝。治法:温补心阳,救逆固脱。方药:参附龙牡救逆汤加减。常用药:人参、制附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。常用中成药:参脉注射液、生脉注射液、参附注射液。2.邪陷厥阴证候:壮热,神昏谵语,四肢抽动,口噤,项强,二目上视,舌红,苔黄腻,脉细数。治法:平肝熄风,清心开窍。方药:羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药:羚羊角粉、钩藤、黄芩、连翘、丹参、竹茹、贝母、石菖蒲、郁金、远志,加服牛黄清心丸。常用中成药:安宫牛黄丸、羚羊角粉等;热毒宁注射液、醒脑静注射液。(四)恢复期(气阴两伤)临床表现:热退,神疲乏力,纳差,口渴等;舌红少津,脉细数。治法:清解余邪,益气养阴。方剂:沙参麦冬汤加减。基本方:沙参、麦冬、玉竹、桑叶、扁豆、生米仁、茯苓、生甘草等。中成药:养阴清肺口服液。四、调护(一)生活护理1.注意休息,做好隔离。2.衣被不宜过暖,保持床单整洁干燥,病人汗出过多时,及时更换被服。3.高热时可用温水浸浴或擦身。4.卧床日久,注意病人皮肤清洁,按时翻身,防止褥疮发生。5.加强病房清洁卫生和消毒工作,不许病人互串病室,防止交叉感染。6.保持室内通风,避免对流风,注意保暖。(二)饮食护理1.饮食宜清淡,易消化,多饮水。2.忌辛辣油腻厚味食物,少食多餐,保证液体与营养充足。3.发热病人,可多饮水或多吃新鲜水果。汗出较多的病人,宜多喝淡盐水。
缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦房阻滞、Ⅱ度以上房室传导阻滞、病窦综合征等一系列心电图和临床表现。在小儿时期,其发病原因以病毒性心肌炎所致者最为常见。此类心律失常如得不到及时正确的治疗,往往会造成病情迁延、数年不愈,甚至遗患终身。业师陈宝义教授几十年来,一直致力于小儿心脏疾病的研究,临床经验丰富,认为病毒性心肌炎所致的缓慢型心律失常,其病机演变过程主要分三个阶段:发病之初,以湿毒侵心、阻遏心阳为主;病情迁延不愈,以心阳受损、日久及肾为主;病至后遗症,则以瘀阻心络、心阳不振为主。不论何种病期,其病机关键均是心阳受累,使心脏不能正常发挥其主血脉之功能,最终导致脉运不畅。因此在治疗上,应抓住这一基本病机,在辨证论治的基础上,施以通阳、温阳、振阳之法,每收奇效。兹摘要介绍如下。1 湿遏心阳,治主化湿解毒通阳 心肌炎急性期伴发的缓慢型心律失常,多属湿遏心阳证,系因感受阴湿毒邪,损伤心体,阻遏阳气所致。湿毒之邪袭人,首犯肺胃,进而蕴于脾胃,先损伤脾胃之阳气,继而累及于心。心主血脉,湿毒侵心,阻遏心阳,则宗气无力鼓动血脉,致使经脉不畅而发病。其主要临床表现为恶寒发热,呕吐腹泻,头重肢困,食欲不振,或发热起伏,缠绵不愈,脘腹胀满,继之出现胸闷,气短,乏力,心悸,脉濡或迟或缓或结代,舌淡,苔白腻。治疗上宜以化湿解毒、益气通阳为法,方用藿连汤加味(藿香、川连、厚朴、苍术、茵陈、桂枝、黄芪、川芎、甘草)。方中藿香、厚朴、苍术行气化湿、健脾通阳,茵陈、川连解毒祛湿,桂枝、黄芪、川芎益气活瘀通阳,甘草调和诸药,共奏化湿解毒、通阳复脉之功。 若素体阳盛,湿邪从阳化热,或湿毒久郁而化热,症见心烦、发热,可加栀子豉汤以清热除烦。 例1:吴某,男,8岁。1991年7月24日入院。病前有上呼吸道感染史。乏力倦怠、面色苍白、时憋气1个月,现时发低热,纳呆,大便稀,每日2~3次。查体:体温36.9℃,精神略差,咽部充血,双肺(-),心律不齐,心率54次/分,腹稍胀,四肢发凉,舌质淡红,苔白腻,脉濡缓、结。心电图示窦性心动过缓,Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞。心肌酶GOT35u/L,HBDH325u/L。X线胸片示心胸比例56%。心功能示左室收缩功能下降。诊断:急性心肌炎。辨证:湿毒留恋,心阳被遏。治以化湿解毒,益气通阳法。药用:藿香10g、川连5g、厚朴10g、苍术15g、茯苓10g、桂枝10g、郁金10g、黄芪15g、炙甘草5g,水煎服,日1剂。治疗1周,患者大便恢复正常,低热消退。宗前法继续调治6周,乏力、憋气、苍白均明显减轻。心电图明显好转,仍有窦性心律不齐,心率67次/分,心肌酶恢复正常。门诊继续调治6个月,复查胸片心胸比例缩小至52%,心功能恢复正常,诸症消失。2 心肾阳虚,治倡温阳益气复脉 心肌炎病情迁延时表现的缓慢型心律失常,主要以Ⅱ、Ⅲ度房室(或窦房)传导阻滞和病窦综合征等多见。其基本病机为心肾阳虚、脉运涩滞。不论是湿毒伤阳,抑或是阴损及阳,均能导致心阳虚损,日久下累及肾,心肾阳虚,使心脉失于温煦鼓动,气血运行不利,血脉涩滞不通,遂发本证。主要症状为心悸怔忡,胸闷心痛,形寒肢冷,面色苍白,自汗乏力,脉沉迟无力或沉细、沉涩、结代。治疗上宜以益气温阳、活血复脉为法,应用自拟温阳复脉饮加减(桂枝、淫羊藿、制附子、炙麻黄、细辛、生熟地、山萸肉、党参、黄芪、丹参、炙甘草)。方中,桂枝、附子、麻黄、细辛、淫羊藿补心肾而助阳气、散寒结而通经脉,生熟地滋补肾阴,意在阴中求阳,党参、黄芪、灸甘草、丹参益气活血复脉,诸药相配,共奏温阳益气、活血复脉之功。 例2:李某,男,10岁,1993年8月30日就诊。患心肌炎2年余,经常出现乏力,心悸,胸闷、头晕,多汗等症状。体检:面色苍白,精神倦怠,咽稍红,双肺(-),心音稍低,心律不齐,心率52次/分,腹软,舌质淡胖,苔白腻,脉濡缓无力。EKG示窦性心动过缓,Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。超声心动图示左心室扩大,室间隔运动幅度减低。心肌酶正常。诊断:迁延性心肌炎。辨证:心肾阳虚,痰瘀留滞。治以温阳益气、化痰逐瘀为法。药用黄芪、制附子、灸麻黄、桂枝、淫羊藿各10g,熟地15g、山萸肉10g、丹参15g,半夏、陈皮、郁金各10g,炙甘草6g。水煎服,每日1次。治疗1月患儿症状消失,四肢温,心率升至64次/分,Ⅱ度房室传导阻滞转为Ⅰ度,继予原方化裁调治2年6个月,心率始终维持在60~76次/分,心电图与超声心动图恢复正常。3 瘀阻心阳,治重活血通脉振阳 心肌炎后遗症出现的缓慢型心律失常,多因瘀阻心络、心阳不振所致。瘀血内阻的成因,既可因湿热毒邪壅滞于心,致使血运滞涩滞,阳气亏虚,无力鼓动血脉而致,又可因阴血亏虚,血液运行涩滞而发,若失治误治,则瘀血久羁不去。该型患儿往往伴见心脏扩大或心肌肥厚,临床症状视心动过缓的轻重而不同,轻者可无自觉症状,也可见有面色黯滞,口唇不荣,心胸刺痛,胸中窒闷,心悸怔忡,倦怠乏力等表现,重者甚至可反复出现昏厥。舌质或隐青或有瘀斑,苔薄,脉涩或弦细涩或结代。治疗上应长期坚持活血化瘀、养血通脉之主法,同时不忘振奋心阳,基本方应用通脉口服液(当归、三七、降香、赤芍、山楂、姜黄)。方中当归、三七活血、补血、和血,降香、姜黄化瘀兼行气,气行则血行,山楂散瘀兼以悦脾,赤芍凉血散瘀并佐诸药之偏温,共奏活血化瘀、养血通脉之功。阳虚甚,脉迟者,加用麻黄附子细辛汤;气虚重,乏力者,加黄芪、党参;兼阴虚者,加生熟地、麦冬、玉竹;复感邪毒者,加用野菊花、虎仗、丹皮等。 例3:王某某,男,14岁。1995年7月11日初诊。患病毒性心肌炎3年余,平时偶有胸闷乏力,心前区刺痛,无其他不适。饮食、二便正常,曾多次查心电图均示窦性心动过缓、Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞、心率40~56次/分,查体:精神好,咽稍充血,双肺(-),心音有力,心律不齐,心率52次/分,腹软。舌质隐青,苔薄,脉细涩。查超声心动图示左心室稍扩大,心肌酶正常。诊断:心肌炎后遗心律失常。辨证:瘀阻心络,心阳不振,脉行不畅。治以活血化瘀,养血通脉为主,予通脉口服液(每ml含生药0.3g),每次25毫升,每日2次。用药3个月,临床症状消失,心率增至56~60次/分。继续巩固治疗1年,心率增至62~70次/分,复查超声心动图左心室回缩至正常。随访3年,患者心电图一直正常。 综上所述,治疗小儿缓慢型心律失常的思维方法与临床经验,可以概括为几方面:一是重视审因论治。将造成缓慢型心律失常的“湿毒”、“阳虚”、“痰瘀”等原发或继发病因,作为在不同病程阶段的辨证治疗重点。二是善用温热类药物。针对缓慢型心律失常不论何种病因、病期均属“心阳受累”的基本病机认识,主张“只要无明显热证表现者,即可大胆使用温热药物,不必脉证悉具”。三是强调遣方用药的合理配伍。比如,在重点应用温阳药的同时,根据阴阳互根理论,常配以生熟地、山萸肉、玉竹等滋阴之品,既能于阴中求阳,使阴阳互生,又可兼制诸药温热之性,避免长期服用温热药之弊端。
病毒性心肌炎是儿科临床常见的心血管疾病,其病名虽不见于祖国医学,但历代文献中所记载的“心瘅”、“心悸”、“虚劳”以及温病、伤寒的诸多内容都包括本病在内。本病的病因病机转化过程有两条主线。多数患儿为外感风热邪毒,侵入心体,耗气损阴,造成气阴虚损。由于心主血脉,心之气阴虚损,势必造成血运不畅,以致心血瘀阻。因此,治疗常法为清心解毒、益气养阴、活血化瘀。然而,也有部分患儿属湿热邪毒感染为患。湿热邪毒,入侵心体,易于耗气伤阳。心之阳气不足,也可造成痰浊、瘀血痹阻心脉。因此,湿毒侵心、气阳不足、痰瘀留滞的相互兼杂乃是其主要证候表现。笔者拟从湿热邪毒侵脾攻心角度,介绍陈宝义教授治疗病毒性心肌炎治疗经验。一、发病之初,治疗应侧重利湿清热、解毒宁心外感湿热邪毒多从口鼻而入,蕴郁于肠胃。湿为阴邪,易乘脾损伤心,导致气阳不足,则既见反复发热、汗出不解、全身酸痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、泄泻等原发病症状,又有心悸心痛、胸闷憋气等心系症状,但心系症状容易被原发病症状所掩盖,临床需仔细观察。此时,因属湿热邪毒侵脾攻心为患,陈教授主张治疗上应侧重利湿清热、解毒宁心,以治疗原发病为主,运用葛根芩连汤加味治之。正如《伤寒论》所谓:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之”。[案一]王某,男,10岁。1991年9月17日入院。1天前开始发热,体温最高为38.9℃,腹泻,大便黄稀如水,已11次,伴恶心、腹痛、食欲不振,并自觉胸闷憋气、心悸头晕。体检:精神弱,体温37.9℃,咽红,双肺(-),心音低钝,心律不齐,服软不胀。舌质干红,苔黄,脉濡而结。查心电图示II度I型房室传导阻滞,TII、avF、V5 低平;胸片及二维超声心动图示心脏大小正常,室间隔运动幅度减小;心肌酶HBDH(353U/l)增高;连续3次大便培养未有细菌生长。诊断:①急性肠炎;②急性心肌炎。辨证:湿热内侵,犯脾攻心。治以清热利湿,解毒宁心之法,药用葛根芩连汤加味:葛根15g、黄芩9g、黄连6g、赤白芍各9g、木香6g、苍术15g、藿香9g、虎杖9g、郁金9g、甘草9g,每日1剂,水煎250ml分次温服。并配合液体疗法。治疗4天,腹泻停止,亦无发热、恶心、腹痛之症,胸闷、憋气、心悸者诸症消失。心电图示房室传导阻滞由II度转变为I度,P~R间期0.24~0.26s.遂改方为霍连保和汤化裁:藿香9g、川连3g、厚朴9g、焦三仙20g、茯苓9g、连翘9g、半、夏6g、丹参9g、甘草9g。再服7剂后,房室传导阻滞消失。随访3年,未再反复。二、病至中期,治宜清化湿毒、益气温阳病情进一步发展,湿毒留恋不解,伤阳耗气,形成湿毒不清、气阳不足之虚实夹杂证。此证常见于心肌炎急性期,临床上绝大多数病例在就诊伊始即表现为本证。湿邪停留于体内,故低热、肢体倦怠,纳呆,大便稀,舌淡红,苔白腻,脉濡缓;心之气阳不足,则神疲乏力,面色苍白,四肢发凉,心悸,胸闷、脉结代或缓。此时当治以清化湿毒、益气温阳,视虚实之孰多孰少而各有侧重,临床常予藿连汤合参芪丸化裁,,必要时可加入桂枝、淫羊藿等温振阳气之药。[案二]吴某,男,8岁,2001年7月24日入院。前有上呼吸道感染史,乏力倦怠,面色苍白1个月,伴有发低热、纳呆、大便稀(每日2~3次)。查体:体温36.9℃,精神略差,咽部充血,双肺(-),心律不齐,心率54次/分,腹稍胀,四肢发凉,舌质淡红,苔白腻,脉濡、结。心电图示窦性心动过缓,II度I型房室传导阻滞;心肌酶增高,GOT35U/l,HBDH 325U/L;X线胸片示心胸比例56%;心功能示左室收缩功能下降。诊断:急性心肌炎。辨证:湿毒留恋,气阳两伤。治以燥湿清热,益气温阳为法。药用:苦参9g、大豆卷15g、藿香9g、川连3g、苍术15g、茯苓9g、黄芪15g、桂枝9g、郁金9g、甘草6g,水煎服,每日1剂。另予通脉液每次25ml,每日2次口服。治疗1周,患者大便恢复正常,低热消退。宗前法继续调治6周,乏力、苍白明显减轻,心肌酶恢复正常,心电图明显好转,示窦性心律不齐,心率67次/分。门诊继续调治6个月,复查胸片心胸比例缩小至52%,心功能恢复正常,诸症消失。三、病程迁延不愈,治当益气温阳、化痰逐瘀心肌炎迁延日久,湿毒化解,常表现气阳不足,内生痰瘀之证。心肺气虚,水津不布则痰浊内生,运血无力则心脉瘀阻,而见面色苍白,四肢发凉,胸闷、头晕、舌质淡,脉迟缓等症。临床上,陈教授常予益气温阳、化痰逐瘀之法,应用经验方“温阳复脉饮”治疗。该方由麻黄附子细辛汤合血府逐瘀汤化裁而来,临床应用每多取效。应用时可随症加黄芪、瓜蒌等以益气、化痰之药。[案三]袁某,男,10岁。1993年8月30日就诊。患心肌炎2年余,经常出现乏力、心悸、胸闷、头晕、多汗等症状。体检:面色苍白,精神倦怠,咽稍红,双肺(-),心音略低,心律不齐,心率52次/分,腹软。舌质淡胖,苔白腻,脉迟缓无力。心电图示窦性心动过缓,II度I型房室传导阻滞。超声心动图示左心室扩大,室间隔运动幅度降低。心肌酶正常。诊断:迁延性心肌炎。辨证:气阳不足,痰瘀留滞。治以益气温阳,化痰逐瘀为法,药用黄芪、制附子、麻黄、桂枝、淫羊藿各9g,瓜蒌15g,半夏、陈皮、郁金各9g,丹参15g,甘草6g,水煎服,每日1次。治疗4周,患儿自觉症状消失,四肢温,心率升至64次/分,窦房传导阻滞明显减少。继以原方化裁调治2年6个月,心率始终为60-76次/分,心电图与超声心动图均恢复正常。总之,湿毒侵脾攻心、耗气伤阳、痰瘀留滞是湿毒伤心所致心肌炎的三个主要病机环节。临床上,虽三者常相互转化、兼挟,而使证候表现错综复杂,但总属本虚标实之证,其本为气阳不足,其标为湿毒、痰、瘀。针对其主要病机转化特点,通过辨证论治,灵活选方用药,取得了好的疗效。
1、通脉合剂的组方用药特点通脉合剂是根据天津中医药大学一附院陈宝义教授临床经验而研制的纯中药口服液制剂,其以活血化瘀、养血通脉为基本治则,主治小儿病毒性心肌炎心脉瘀阻证。有关病毒性心肌炎的发病机理,历代文献虽未做过全面系统的论述,但从其对“心悸”、“怔忡”等病证的论述中也可以看出,瘀阻心脉,血液运行不畅,心血亏虚,心失所养,便可发生心悸怔忡。如《血证论》说:“血虚则神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡”;《医林改错》也说:“心跳心忙,用归脾安神等方不效,用此方(血府逐瘀汤)百发百中”;《济生方》谓:“有冒风寒暑湿,闭塞诸经,令人怔忡”。因此可以认为,瘀阻心脉是病毒性心肌炎发生的主要病理基础之一。通脉合剂为经验处方。其由当归、三七、降香、山楂、黄郁金、赤芍6味中药组成,功擅活血化瘀、养血通脉,属于标本同治,以治标为主之剂,切中小儿病毒性心肌炎心脉瘀阻证有关瘀阻心脉,血液运行不畅,心血亏虚,心失所养的基本病因病机,既遵循中医基础理论,又与现代药理相吻合。2、通脉合剂对小儿病毒性心肌炎迁延期的胶原四项的影响的探讨 本试验通过对***例病毒性心肌炎迁延期患儿胶原四项的改变情况进行观察,发现Ⅲ型前胶原纤维增生,此期药物干预可使心脏胶原表达明显降低,但不能改善心功能,干预虽可消除反应性纤维化对心功能的负面影响,但同时也阻断了修复性纤维化过程对心功能的正面作用[1]。修复性纤维化,是指心肌细胞坏死吸收,为纤维化灶(瘢痕)所取代。这一类心肌纤维化的发生总是与一些致心肌细胞损害的因素相联系,如缺血缺氧、感染、某些营养物质缺乏、中毒等,先造成不同类型心肌细胞坏死而后发生纤维化。这种纤维化大者可以是从心外膜直到心内膜的透壁性瘢痕或环绕心室壁的层状瘢痕,小者可以是肉眼不能发现、只在光镜下可见的微小瘢痕。反应性纤维化是指事先并没有明显的心肌细胞坏死吸收,纤维增多主要发生在间质胶原网络。当然,在很多病理情况下,这类纤维化也常与单个、散在的心肌细胞坏死脱失相伴随;在纤维化发生过程中更不能排除有心肌细胞凋亡的存在,因而与修复性纤维化难以截然分开。其又包括间质纤维化(胶原纤维增粗,出现在原先没有胶原的肌间隙)和血管周围纤维化(胶原沉积在心肌内冠状动脉的外膜)。因此,人们又根据有无心肌细胞坏死和显微疤痕出现将心肌纤维化分为反应性纤维化(reactivefibrosis)和修复性纤维化(reparativefibrosis) [8]。现代医学认为,各种致病因子所造成的全身或局部组织官的缺血、缺氧、血循环障碍以及血液流变性和滞性异常而导致各组织器官水肿、炎症渗出、血形成、组织变性、结缔组织增生等一系列的病理化,都可以概括在血瘀证的病理实质中。中国医科学院血液学研究所把血瘀归纳为现代病理学中血液循环障碍及结缔组织的增生和变性,即局部缺血、局部瘀血、体内出血、血栓形成、局部水肿、增生或变性的结缔组织[9]。心肌纤维化的发生亦与此相关。心肌由于受到各种病理因素(如缺血缺氧、感染等)的影响出现心肌细胞缺血、水肿、变性、坏死、吸收,胶原纤维过度沉积而形成纤维化。由此看来,血瘀可以说是导致心肌纤维化的病理因素。 心肌纤维化早期以Ⅲ型胶原为主,后期以Ⅰ型增生为主。当Ⅲ型前胶原在成纤维细胞(FBC)中合成后,分泌进入细胞间液,在此裂解产生N-末端肤(PⅢP),它与Ⅲ型前胶原成等分子比例,然后进入血液循环。研究表明Ⅲ型前胶原水平与心肌间质纤维化程度有关,认为它是反应心肌纤维化活动的最好指标[10]。透明质酸(HA)为葡萄糖胺多聚糖,由成纤维细胞分泌,广泛存在于细胞间质中,属细胞外重要间质之一,是结缔组织的重要成分。层粘蛋白(LN)属非胶原糖蛋白,实验表明LN可促使FBC大量增生,导致胶原合成增加,而HA可造成间质水肿,两者均参与了心肌纤维化的形成。因此,血清Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、层粘蛋白(LN )、透明质酸(HA)水平的监测作为一种无创伤的方法,可间接反应心肌纤维化的程度[11]。虽然现代医学对心肌纤维化的发生和发展机理有一定的了解,然而到目前为止,能延缓或逆转心肌纤维化进程的西药较少,且作用途径单一,疗效有限,不同的副作用限制了其在临床上的应用。因此,众多学者提出中医药治疗可能是抗心肌纤维化有前景的方法之一。在中医抗脏器纤维化的研究中,“血瘀”被认为是导致肝、肺纤维化最重要因素,并以活血化瘀为治疗原则取得较好的临床疗效;但尚未有人对心肌纤维化开展系统的研究。本课题组在对迁延期病毒性心肌炎患儿的系列研究中发现:存在反映心肌纤维化相关指标的异常PCⅢ, LN, HA水平升高。本临床研究结果表明,迁延期组患儿PCⅢ, LN, HA水平较急性期组具有显著性差异,提示迁延期组患儿心肌纤维化程度明显大于急性期组,因此,我们可以推断应用中医药抗心肌纤维化,应该以活血化瘀为主要的治疗方法。 初步的结论提示其可能有降低PCⅢ, LN和HA的作用。通过临床研究通脉合剂治疗迁延期患儿30例,结果表明,通脉合剂不仅改善病毒性心肌炎患儿临床症状,而且明显降低PCⅢ, LN和HA,进一步证实对迁延期病毒性心肌炎患儿心肌纤维化有一定的逆转作用。其作用机理可能与调节血管内皮细胞分泌功能,改善心肌缺血缺氧及心功能作用有关。
心脏间质胶原网络在心血管系统组织中起着重要的支持和修复作用。国内外已有许多研究资料表明,胶原代谢与多种心血管疾病的发生、发展有着密切的关系。心肌胶原的病理性增生,心肌肥厚与纤维化,可严重影响心肌的顺应性,使心功能下降(1),最终可导致心律失常,心力衰竭,左右着患者的预后。研究心脏间质胶原的代谢,在心脏血管疾病的防治中具有重要意义。现将国内外有关研究资料综述如下,供心血管疾病研究者参考。一、心肌胶原的组成、作用及合成、降解心肌组织包括心肌细胞和间质,间质约占心肌组织体积的25%,由细胞和基质组成,其中含有内皮细胞、血管平滑肌细胞及成纤维细胞等,胶原为间质基质的主要成分。有研究结果表明,心肌胶原纤维主要由Ⅰ、Ⅲ 型胶原蛋白组成,此外还有少量Ⅳ型及Ⅴ型胶原等,其中Ⅰ型占80%~85%,Ⅲ型占11%左右。Ⅰ型胶原主要聚合成粗纤维,其僵硬度大,伸展和回缩弹力较小;Ⅲ型纤维主要构成细纤维,其回弹和伸展性较大(2-3)。现已发现心肌成纤维细胞有Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA的表达(4),而成纤维细胞又能分泌基质金属蛋白酶(MMPs)和它的抑制物—蛋白酶抑制剂(TIMPs)。已知间质胶原酶(MMP1)是一种存在于心肌中且是降解心肌胶原纤维的关键酶;而TIMPs能抑制MMP1的活性,减少胶原的降解(5)。可见,心肌成纤维细胞调控着心肌组织的胶原合成和降解的动态平衡。心肌间质胶原纤维的合成受多种因素的调控(6)。1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiotensirr aldosterone system, RAAS)。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)是RAAS的主要效应分子,通过不同作用机制参与心肌纤维化的发生。AngⅡ对心脏的主要作用是:增加心肌收缩力;收缩冠脉血管,调竹冠脉血流量;促进心内交感神经末梢释放儿茶酚胺;促进成纤维细胞、平滑肌细胞增生,通过AngⅡ的受体AT1R介导,刺激胶原生成。AngⅡ通过受体发挥作用主要是以酪氨酸激酶途径激活细胞外信号调节激酶(ERK)促使成纤维细胞增殖,使Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白基因表达增强,同时还可降低胶原酶活性而影响胶原清除。ALD的主要作用是促进肾小管重吸收钠和排泄钾,保留水分,升高血压;增强血管对儿茶酚胺的敏感性;通过Ⅰ型甾体类激索受体介导,促进成纤维细胞合成胶原。ALD发挥作用可能是通过直接进入成纤维细胞内,与胞浆内皮激索受体结合,在转录水平上调节Ⅰ、Ⅲ胶原的基因表达,促使胶原合成增加,但对胶原酶无影响。有研究发现,从不同途径、在不同部位抑制或阻断RAAS,均可不同程度减轻心肌纤维化和心室重构。2.内皮素(endothelin,ET) 。其作用和AngⅡ有多方面的相似性。ET可促进心肌细胞、血管平滑肌细胞等合成和释放AngⅡ。通过ET的血管紧张素(ACE)样活性,促进AngⅠ转化为AngⅡ;而AngⅡ则是内源性ET的表达和释放的激动剂。ET也是ALD合成与释放的强效调节剂,以剂量依赖方式引起肾上腺释放ALD,其作用较AngⅡ强。ET本身还是一种长效、强力的促有丝分裂剂,在促进心肌成纤维细胞增生和胶原蓄积方面可起重要作用。3.一氧化氮(NO)。1995年Kolpakov等(7)研究了NO对体外培养的兔主动脉平滑肌细胞胶原合成的影响,结果发现NO以浓度依赖方式抑制胶原蛋白的合成。4. 转化生长因子β1(TGFβ1)。TGFβ1上调心肌胶原纤维基因表达的作用尤为突出(8)。激活的TGFβ1能增加各种细胞外基质类型细胞的纤维粘连蛋白和胶原的基因表达,且显示出抑制MMPs(基质金属蛋白酶)的活性,使胶原降解减少,同时激活TIMPs,两者的综合作用从而导致胶原合成增加,降解减少,使胶原在组织中堆积。5.结缔组织生长因子(CTGF)。CTGF与TGFβ1有许多相似的生物学功能,被认为是TGFβ的下游介质。 Iwanciw等(9)发现在“两肾一夹”的高血压大鼠模型中,在左心室心肌纤维化中可观察到CTGF的表达明显增加。在培养的人心脏的成纤维细胞中AngⅡ通过激活AngⅡ受体1,可诱导CTGF mRNA的迅速表达。因此,阻断CTGF表达或减弱其活性,可能是一种更特异、更有效的预防心肌纤维化的手段。6.细胞内Ca2+。钙离子是胶原酶的激活剂,细胞膜对钙离子通透性增加,细胞内钙离子浓度增高,则使胶原蛋白降解增多。因此,其机制最终结果是通过细胞内钙离子浓度变化来实现对细胞活动的调控(10)。国内外学者认为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是刺激心肌间质胶原合成增强的主要体液因子之一(11)。AngⅡ是心肌间质胶原反应的一个信号分子,当心肌缺血缺氧后,心肌局部合成释放ACE、AngⅡ增加,使心肌成纤维细胞增殖和合成胶原能力增强,出现心肌胶原含量的增加(12)。脯氨酸肽酶是一种蛋白水解酶,能将富含脯氨酸或羟脯氨酸的末段氨基二肽水解。由于胶原蛋白富含脯氨酸和羟脯氨酸,而胶原以外的其他蛋白质几乎不含脯氨酸和羟脯氨酸,因此该酶与胶原蛋白的分解代谢密切相关,是反映胶原蛋白分解代谢的重要生化指标,其活力增高反映胶原降解代谢的增加,该酶的测定现已有比较成熟的方法(13-14)。二、心血管疾病的胶原代谢许多心血管疾病可导致心肌肥厚和纤维化,心肌纤维化主要是因心肌成纤维细胞的活化、增殖以及通过它释放的一些介质对自身的反馈作用产生大量细胞外基质(ECM),并在心肌间的沉积所致。1、病毒性心肌炎Ⅰ型、Ⅲ型胶原是心脏间质的重要成分,其中由Ⅰ型胶原为主组成的粗纤维较为强硬,含量稍增即影响心脏顺应性(15)。从病理学角度来讲,胶原增生分两种过程:修复性纤维化和反应性纤维化。有作者报道,在实验性病毒性心肌炎急性期,胶原增生已经启动,但其作用是对坏死心肌的修复,即修复性纤维化,应用氯沙坦干预则明显增加小鼠的病死率,提示此时阻断心肌胶原增生不利于心功能改善(16);在恢复期,病理学检查发现心肌仍有坏死灶,组织化学检查发现在心肌坏死区和非心肌坏死区都可见到胶原增生,增生范围明显大于急性期,提示此时修复性纤维化与反应性纤维化这两种对心肌功能作用正好相反的病理学过程并存,应用氯沙坦干预虽可消除反应性纤维化对心功能的负面影响,但同时也阻断了修复性纤维化过程对心功能的正面作用,故作用难以肯定;在慢性期,病理学检查已无心肌坏死灶,其主要病理学特征为心脏间质纤维化,即间质胶原网络中Ⅰ型、Ⅲ型胶原增生性重建,胶原表达在转录水平已经增高,提示此时增生的胶原是对慢性炎症的反应性增生,是反应性纤维化,应用氯沙坦干预后,小鼠心肌胶原表达无论从蛋白水平还是mRNA水平都下降,临床表现为病死率下降,存活小鼠心功能明显改善,充分证明了者一点(17-18)。因病毒性心肌炎的急性期与恢复期、慢性期胶原增生的机制及性质不同,故急性期和恢复期、慢性期胶原增生对心脏功能的影响也就各有特点。从上述资料可以看出,病毒性心肌炎急性期炎症引起的组织坏死可能启动了心肌胶原增生过程,随着组织的自身修复,纤维化的性质发生了变化,从急性期到恢复期、慢性期可以描述为:“修复性纤维化――修复性纤维化+反应性纤维化―反应性纤维化”这样一个动态过程。心肌胶原代谢水平上升所引起的心肌纤维化是病毒性心肌炎患者出现心功能下降的主要原因之一。Diez(19)等报道血清中Ⅰ型前胶原氨基端肽(PIP)与Ⅲ型前胶原氨基端肤(PⅢP)能较好地反映心肌Ⅰ型和Ⅲ型胶原的合成。Ⅰ型胶原羧端交联肽(ICTP)是反映体内胶原纤维降解的指标(20)。胶原的合成是在粗而内质网的多聚核糖体上通过信使核糖核酸合成多肽链开始,在内质网池中,每3条前α肽链经羟化,装配成一条三股螺旋的前胶原分子,再经糖化以前胶原的形式,分泌到细胞外,它的一端是较小的氨基端肽,另一端是较大的羧基端肽,在前胶原分泌到细胞外后由前胶原肽酶切除。在此过程中,PIP和PⅢP被释放入血,它们被认为是体内I、Ⅲ型胶原合成的间接标志,可作为体内组织器官纤维化非侵入性的检测方法(21), PIP和PⅢP在循环中存在,其水平上升提示心脏胶原代谢活跃。故测定病毒性心肌炎患者血清PIP和PⅢP水平可了解心肌组织胶原的合成情况。ICTP是Ⅰ型胶原羧基端通过吡啶酚类结构连接起来的肽链部分,Ⅰ型胶原降解时,ICTP被释放出来,进入血液,它与Ⅰ型胶原分子降解的数量比值为1:1,故ICTP是反映胶原降解的一个指标。人体组织器官纤维化的共同基础可能为胶原合成升高,而胶原的降解相对于较高的胶原合成率来说仍为不足,当人体产生的胶原超过其能充分破坏的数量时,心脏和血管内胶原沉积,逐渐产生纤维化而变得僵硬,从而异致器官功能衰竭(22)。2、高血压心脏病有国外学者研究发现,在高血压性左室肥厚的心肌内,Ⅰ型胶原表达增加,这可使心脏顺应性下降,僵硬度增加,进而引起心脏功能障碍(23)。还有人研究了自发性高血压大鼠和接受心脏移植患者的心脏,将血清前胶原肽与心肌间质病理变化相对照,发现血清前胶原肽水平与心肌间质纤维化程度有关(24-25)。国内薛书峰等研究发现,高血压患者血清Ⅲ型前胶原(PCⅢ)水平较血压正常健康人明显升高,且随抗间质纤维化治疗对胶原合成的有效抑制,血清PCⅢ也逐渐恢复,提示血清PCⅢ能反映心脏组织胶原合成的活跃程度,动态观察血清PCⅢ水平变化,可评估药物抗心肌间质纤维化的效果,具有一定的临床价值。他们还根据LVMI将高血压患者分为有LVH和无LVH两组,统计学处理发现两组间血清PCⅢ水平差异无显著性,提示Ⅰ期高血压在无心肌肥厚之前,心肌组织胶原合成已开始增强,并可能成为心肌间质纤维化的基础生化改变,认为血清PCⅢ的检测对心肌间质胶原合成增强具有早期预报价值(26)。 3、右室肥大国外有研究认为,心成纤维细胞合成分泌心肌间质胶原,一些文献报道在动物的右室肥大模型中观察到右室肥大时其心肌间质胶原有一动态改建过程:早期间质胶原不一定增加,后期则有明显增加,Ⅰ/Ⅲ型胶原比值亦升高, 其原因是由于成纤维细胞胶原基因mRNA的水平上调(27)。 还有人将主动脉闭锁婴儿(5~8个月)的右室心肌间质胶原,与法乐四联症(1天~9个月)、主动脉闭锁(1~4天)及正常婴儿(1~9个月)相比较,发现前者较后三者的右室心肌间质胶原明显增加,而后三者间无明显差异,认为婴儿早期单纯压力负荷过重并不引起心肌间质胶原的堆积,随后并有容量负荷过重,冠脉缺血、RAA系统激活及胶原基因mRNA上调,才导致心肌间质胶原增生(28)。国内有作者本进一步证实了法乐四联症组胶原含量较对照组明显增多,且观察到胶原含量增加时Ⅰ/Ⅲ型胶原比值升高, 表明是以Ⅰ型胶原增多为主,Ⅰ、Ⅲ型胶原基因表达的改变亦与之平行,认为是由于Ⅰ型前胶原基因mRNA转录水平上调,合成分泌Ⅰ型胶原增多,导致了胶原的异常堆积,产生了心肌间质纤维化,提出应加强逆转法乐四联症业已存在的右室心肌间质纤维化,改善右室的僵硬度的研究,以进一步提高根治术后患者的生存质量(29)。4、肺心病肺心病患者肺动脉高压发病机制,以肺血管结构重建是肺动脉压力持续增高和对扩血管药物产生抵抗的主要原因。其形态学特征是血管中层平滑肌细胞增多、肥大和外膜成纤维细胞的增殖以及细胞外基质的沉积增多所导致的管壁增厚和管腔狭窄等,细胞外基质的沉积增多主要是胶原蛋白的增加。胶原蛋白的沉积增多与肺动脉高压形成和维持关系密切。国内有研究表明,肺心病患者血清Ⅲ型前胶原(PCⅢ)和Ⅳ型胶原(CⅣ)含量较健康对照组明显增高,且血清PCⅢ与CⅣ水平呈正相关,提示胶原的合成代谢增加,其机制可能主要与慢性肺泡低氧通过细胞因子所介导的血管壁平滑肌细胞和成纤维细胞活化、增殖有关。此外,还发现肺心病患者血清脯氨酸肽酶(PLD)水平明显也高于正常对照组,且与PCⅢ、CⅣ呈正相关,提示肺心病患者随着胶原合成的增加,其胶原蛋白分解代谢也有所增强。其机制尚不清,可能是在低氧在引起肺血管壁胶原合成增加的同时,使血管平滑肌细胞膜对钙离子通透性增加,细胞内钙离子浓度增高,从而使胶原蛋白降解增多。至于肺心病患者肺血管壁胶原沉积增加,多系由于胶原代谢的失衡,即胶原合成超过破坏而导致胶原过多地沉积在肺血管壁上(30)。 三、中药对胶原代谢的干预作用1、黄芪研究证实,心肌梗塞后左室非梗塞区(含梗塞周边区)胶原含量增加,心肌Ⅰ型及Ⅲ型胶原蛋白的比值上升;Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白比值的增加,势必会增加心肌的僵硬度,减少左室顺应性,最终降低了心室的舒张功能。有人通过实验研究发现,应用黄芪后大鼠非心梗区心肌胶原的含量较心梗对照组减少、基本恢复至正常水平,且Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白的比值也有类似的趋势,说明黄芪可抑制梗塞后胶原纤维的增生或减少胶原蛋白的沉积、抑制Ⅰ型胶原蛋白的合成、改变胶原蛋白的构成比。至于黄芪改善大鼠心梗后左室舒张功能的机理,推测可能是由于抑制了非梗塞区胶原纤维的增生和改变了Ⅰ、Ⅲ型胶原的比值,从而改变了左室的顺应性、改善了心室的舒张功能(31)。 黄芪对心肌胶原代谢的具体机理尚不明了。已有研究证实,心肌的肾素-血管紧张素-醛固酮 (RAS)系统在胶原基质的生化改建中发挥重要作用,ACEI类药物可改善心梗后胶原的代谢异常(32)。故此,有人经实验发现,应用黄芪后2周时AngⅡ及ALD的浓度的改变尚不明显,但6周时较心梗组明显降低,推测黄芪可能是由于降低了局部心肌组织中AngⅡ和ALD的水平,从而减少了对胶原增生的刺激作用(31)。2、活血化瘀中药国内有学者进行了体外培养的心肌成纤维细胞(Fbs)实验研究,观察中药对心肌Fbs的胶原合成与细胞生长的影响,发现中、高浓度的川芎嗪、丹参能有效地抑制成纤维细胞的胶原合成和增殖,低浓度的川芎嗪、丹参能对抗去甲肾上腺素对成纤维细胞的胶原合成与细胞增殖,提示两药对培养心肌成纤维细胞的胶原合成有抑制作用,且对成纤维细胞增殖也有抑制作用(33)。究其机理,可能与川芎嗪、丹参都具有活血化瘀、改善微循环作用,以及“钙拮抗作用”有关(34-35)。此外,国内还有人发现,川芎嗪、丹参均能抑制平滑肌细胞Ⅰ、Ⅲ型前胶原的基因转录(36-37)。血府逐瘀汤是活血化瘀汤代表方,采用直接加药和血清药理学方法观察血府逐瘀汤对心肌成纤维细胞增殖与胶原合成的影响,发现血府逐瘀汤不仅能够抑制心肌成纤维细胞增殖,而且具有抑制心肌成纤维细胞分泌胶原的作用,血府逐瘀汤具有抗心肌纤维化的作用(38)。3、益气升陷中药有学者指出VMC间质纤维化过程中气陷、阴伤、血瘀三者密切相关,互为因果,形成了虚实并见的复杂病机,并结合实验结果分析,以益气升陷为主,养阴活血为辅的治法,可以干预慢性病毒性心肌炎心功能不全神经内分泌因素,尤其是干预肾素-血管紧张素-醛固酮系统,从而抑制了心肌间质与血管平滑肌胶原纤维的过度增殖,达到了改善心功能的最终目的(39)。四、展望综上所述,心血管疾病中的胶原代谢是一个复杂的病理过程,涉及RAAS系统、免疫系统和多种细胞因子参与.在不同心脏疾病甚至同种疾病的不同类型心肌纤维化的形成机制有所不同。由于它常伴随发生病毒性心肌炎、高血压、心肌梗死及心力衰竭等,所以防止与逆转心肌纤维化已是目前治疗心血管疾病的重要目的之一。但各种防治心肌纤维化药物的某些机制尚不完全清楚,多种药物的联合应用研究也较少,尤其中药与西药的联合应用几乎是空白。因此,今后应加大力度研究多种药物对心肌纤维化的干预,尤其是中西药的联合使用对防治心肌纤维化将具有重要意义。参考文献1. 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病毒性心肌炎(Viral Myocarditis VMC)是由病毒特别是柯萨奇B组病毒侵犯心脏所致,以心肌炎性坏死和间质单个核细胞浸润为主要病理变化的一种疾病,是临床上常见的心血管疾病之一,本病临床表现轻重不一,轻者无特殊表现,重者可发生心力衰竭、心源性休克或猝死,疾病迁延日久可转化为扩张型心肌病。近年来VMC的发病率国内外均有增多趋势。研究表明,VMC的发病除与病毒直接所致的溶细胞作用等有关外,其主要发病机制还在于病毒感染后不同时期机体的免疫反应所致心肌损伤,使心肌的某部分发生充血、水肿、坏死及瘢痕形成,超声检查常可发现心脏扩大,室壁运动异常,室壁肥厚,收缩和舒张功能异常等改变[1]。小儿病毒性心肌炎临床表现除急性重症病毒性心肌炎外,多数无心功能不全表现,但超声心动图仍可发现异常[2],尤其是舒张功能异常。而有些患儿则有明显的形态上和功能上的异常改变,甚至类似扩张型(包括左室型、右室型和全心型)、肥厚型、限制型心肌病的表现[3]。超声心动图心脏功能的测定包括了左、右心室收缩和舒张功能的测定,并可实时显示心脏的解剖结构、室壁动度和血流信息,且具有简便、准确、安全和价廉的优点,已成为检查心脏功能的最常用的无创性技术[4]。1.评定舒张功能的重要性 心室舒张期包括心舒开始期、等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期和心房收缩期,心室充血主要靠快速充盈期完成,缓慢充盈期和心房收缩期对充盈起辅助和次要作用。心室舒张早期(指等容舒张期和加速充盈期)为主动舒张,中晚期为被动舒张。心肌收缩引起射血是心脏的重要功能,但如果心肌只收缩不舒张,心室充血就无法完成,因此也就不能射血,所以舒张也是心脏的重要功能。而心肌舒张性是指在心肌收缩后其张力下降和伸长的能力,即心肌收缩后恢复到原来容积和压力的能力,或心室肌纤维恢复到舒张末期长度的能力,它是决定心室舒张功能的基础。因此心室舒张功能好,心室内压下降就快,房室瓣开放的时间就早些,充盈期相对地延长,有利于心室的充血。2.影响心室舒张功能的因素 2.1心室的顺应性 心室顺应性(ventricular compliance)是指心室在单位压力变化下所引起的容积改变(dv/dp),亦即心室舒张容量变化与压力变化的比值;而心室僵硬度(ventricular stiffness)是指在单位容积变化下所引起的压力改变(dv/dp),即它与顺应性呈反比关系。心室顺应性(或僵硬度)常以心室舒张末期压力-容积表示。影响心室顺应性有“心内”和“心外”因素,心肌肥厚、纤维化、水肿及炎性细胞浸润等是引起心室顺应性降低的心内因素,在心外因素中,如心包炎或心包填塞时,因心包的原因限制了心室的舒张,可引起心室顺应性的降低。 2.2 Ca2+的转运 心肌舒张的实质是肌凝(球)蛋白-肌纤(动)蛋白的解离,它受肌浆Ca2+浓度的影响,钙-肌钙蛋白的相互作用,横桥脱离、肌浆网结合、摄取Ca2+速度的影响,如果细胞代谢发生障碍,Ca2+不能及时装转运,将影响心室的舒张和顺应性。2.3心室的同步舒张 心室的同步收缩是完成射血的重要因素,同步舒张是完成充血的重要因素,如因缺血或传导受阻或心室几何图形的改变,心室发生舒张时,心室的某一区域的肌纤维仍处于收缩状态,则将对舒张的肌纤维施以外部负荷,阻碍这些己舒张的心肌继续舒张。异步舒张会影响充血的顺利完成[5]。3.左室舒张功能改变VMC临床以往主要研究收缩功能,近几年有学者[6]对比心肌炎患者与正常同年龄组的各项参数,认为心肌炎患者左室舒张功能出现异常变化与左室收缩功能的异常变化不成比例,同高血压病,冠心病等其他心脏病变一致,左室舒张功能的异常先于收缩功能的异常。且有学者[7]指出超声心动图是评价患儿左心室舒张功能的可靠方法,用于评价病情更敏感。左室舒张功能的改变能够体现心脏的早期受损,左室舒张功能取决于左室心肌的主动松弛和被动充盆特性,前者发生于等容舒张期和快速充盈期,后者发生于舒张中期和心房收缩期[8],E/A比值主要反映左室的充盈状态,等容舒张时间(IRT)主要反映心肌弛缓。多普勒超声心动图探测二尖瓣口血流可反映左室充盈及舒张功能,且不受左室形态改变的影响。有学者[9]用脉冲多普勒探测二尖瓣口血流,观察到左室舒张功能减退时,E峰减小,A峰增大,A/E比值增大。此认为系由于心肌的炎症浸润、水肿、变性所致。王敦礼等[9]观察127例心肌炎患儿,其中有17例A/E比值增大,占13.4%,比赵玉珍等[10]报道心肌炎的A/E比值增大26.8%要偏低50%。在观察病例中早期主要病变是左室舒张功能受损,AT、DT、IRT延长,PFVA升高,A/E比值增大。这说明了心肌炎与高血压病、冠心病、心肌病等心脏疾患一样,表现为左室舒张功能受损早于收缩功能受损。多普勒超声心动图不仅可以早期发现心脏各腔室大小的变化,同时还可早期发现左室功能的改变,为临床诊断、治疗及观察疗效提供客观的依据。经治疗后,有5例患儿的左室舒张功能恢复正常但左室内径仍大于正常,可见舒张功能异常为心肌炎患儿心脏病变的敏感指标。徐述章等[11]对23例小儿急性心肌炎的测定结果表明,心肌炎组二尖瓣血流E面积小于正常,A面积大于正常,说明充盈过程向舒张晚期偏移,左室顺应性减退,左房代偿性增加主动充盈,提示心肌炎患儿左室舒张功能亦有异常,而左房功能尚正常。 左室舒张功能体现了左室心肌的主动松弛和被动充盈。二尖瓣口的血流状态正反映了这种特性。E/A是目前常用的指标,有报道[12]VMC患者EFF(E波充盈分数)与AFF(A波充盈分数)治疗前后比较有高度显著性变化(P<0. O1),指出EFF与AFF是反映左室舒张功能改变更为有效的指标。而EFF和AFF由于测量、计算较为复杂,临床应用相对较少。但由于影响左室舒张功能的因素比较复杂[13],还必需结合肺静脉血流频谱,左室等容舒张时间等多项指标进一步分析、评价。1995年日本学者Tei[14]提出了一个评价心脏舒张整体功能的新指标—心肌活动指数(myocardial performance index, MPI),又称为Tei指数,Tei指数=(ICT+IRT)/ET。该指数不依赖心室的几何形态及瓣膜反流,可以准确地估测心脏功能并且具有简便、敏感性高、重复性好等优点。董愫等[15]同时中应用传统的超声检查指标(E/A)对55例病毒性心肌炎的患儿进行心功能的检测,未发现患儿心脏收缩和舒张功能改变(P>0.05),同时应用多普勒超声Tei指数对55例病毒性心肌炎患儿进行心功能的检测,结果表明病毒性心肌炎患儿左心室Tei指数均明显高于对照组(P<0.O1)。心肌炎病变时由于病原体在心肌细胞内繁殖及在局部产生毒素,引起心肌纤维溶解、坏死以及修复性疤痕和纤维化,致使心室顺应性减低,从而导致舒张功能下。研究中应用的多普勒超声Tei指数评价心脏功能不受心室的几何形态及瓣膜返流等因素的影响,是一项能客观反映心室舒张的整体功能的检测技术,心脏舒张功能障碍时引起IRT延长,ET缩短,使Tei指数增加。4.右室舒张功能改变右室是一个壁薄的低压腔,在循环系统中属于容量心腔。心脏的排血功能主要依靠左室,因此评价心功能的重点多集中在左室功能上。但右室功能对维持正常血液循环也起重要作用,尤其是在小儿。多数左心病变的后期累及右心,最终导致右心衰竭,而右心功能受损的程度与预后密切相关,此时右室功能的评价则显得更为重要。有学者[16]指出右室舒张功能不全导致等容舒张时间延长甚至超过左室等容舒张时间。资料显示右室舒张与左室相同,等容舒张期,不发生心室充盈。快速充盈完成心室的大部分充盈,缓慢充盈仅占全部充盈的5%,最后的心房射血期占余下的15%。各期当心室充盈压正常时,局部心内膜运动在时相上是相对一致和统一的[17]。由于右心室的几何构型不规则,难以根据标准的几何形态假设计算右心室容量进行EF的估测,目前临床上尚缺乏一种有效的评价右心室功能的指标。现有研究从三尖辫区域记录到的舒张期血流频谱,可以测得右室舒张期各时相的血流峰值流速、充盈速率及各指标间的比率。病毒性心肌炎患者三尖瓣E峰流速减低,A峰流速增高,A/E比率增大,表明右室舒张充盈功能受损,且指出心室舒张功能异常在收缩功能异常之前出现,故利用右室舒张功能指标可识别早期心功能不全[18]。 周智慧[17]对心功能下降的两组患者与正常人进行研究发现,Em较正常人减低、Em/Am值显著减低,E波峰值较正常人不同程度降低,表明右室舒张功能降低,松弛性下降。心功能下降的患者中A波峰值明显增高于正常人,说明在心功能下降机体为了维持舒张末期右室容量的稳定,右房加强收缩,使舒张晚期右室的充盈增加,整个舒张期充盈量不变,此时右房收缩导致A波峰值增高,表明一定程度上E峰、A峰峰值及Em/Am比值能反映心衰右室舒张功能的变化,可作为临床评价心功能下降舒张功能变化程度和治疗效果的参考指标。综上所述,病毒性心肌炎患者的心舒张功能改变已受到的重视,但其诊断还有很多问题有待解决。例如由于条件限制,右室舒张功能研究不能与评价右室功能的“金”指标+dp/dt,-dp/dt做对比研究,但随着研究的深入,必能找到更为简便、可靠的诊断方法。总之,用多普勒超声心动图评价病毒性心肌炎患儿心脏舒张功能,在本质上合理地反映了心脏功能,且容易测量,计算简便,为我们今后诊断病毒性心肌炎提供了有力的证据,也对以后的治疗和预防提供了帮助。 参考文献1.董愫.多普勒超声Tei指数评价小儿病毒性心肌炎心功能的变化.2.Zeppilli P, Santini C, Pabnieri V, et al. 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